Pflege zu hause EUROMEDIUM
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ja
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Andere person Name:
Andere Person Vorname:
Andere Person Lebensalter:
Ist diese Person ebenfalls zu betreuen?:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Auftraggeber: Ausfüllen,nur wenn nicht identisch mit dem Patienten
Auftraggeber anrede:
Auftraggeber Name:
Auftraggeber Vorname:
Auftraggeber Strasse:
Auftraggeber Hausnummer:
Auftraggeber Postleitzahl:
Auftraggeber Ort:
Auftraggeber Telefon:
Absender mail:
Krankheitsbild
Diabetes:
Demenzkrankheit:
Bettlägerigkeit:
Inkontinenz:
Alzheimer:
Weitere gesundheitliche merkmale:
Fragen zum Wohnort
Leistungsort:
Nächste grössere Stadt:
Fläche zum Sauberhalten:
Haustiere:
Garten:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Finanzierung
Ihre finanzielle Vorstellung monatlich :
Übernahme Anreisekosten:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Pflegestufe:
Wählen Sie bitte ein
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
keine
Fragen zur Pflegekraft
Freizeit der Mitarbeiterin 2 bis 3 stunden Täglich:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Einsatzbeginn:
Einsatzdauer:
Gewünschtes Alter:
Wählen Sie bitte ein
egal
20-30
31-45
45-55
Gewünschtes Geschlecht:
Wählen Sie bitte ein
egal
weiblich
männlich
Führerschein mit Fahrpraxis:
Wählen Sie bitte ein
ja, ist sehr wichtig
gerne gesehen
nein, ist nicht notwendig
Kräftige Person erwünscht:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Nichtraucher:
Wählen Sie bitte ein
ja, sehr wichtig
egal
Referenzen Zeugnisse :
Wählen Sie bitte ein
ja, ist sehr wichtig
gerne gesehen
nein, ist nicht notwendig
Erwünschte Leistungen
Haushaltsführung erwünscht:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Hilfe beim Waschen:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Hilfe beim Ankleiden:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Spazieren gehen:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Hilfe bei der Nahrungsaufnahme:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Spazieren mit Rollstuhl:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Spazieren mit Gehstock/Gehilfe:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Weitere Tätigkeiten:
Leistungen Nacht:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Nachterfordernisse bitte nachfolgend genauer erläutern:
Aktivierende Betreuung:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
Weitere anfallende Pflichten bitte hier erläutern:
Ambulannter Pflegedienst tätig:
Wählen Sie bitte ein
ja
nein
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